Pengadilan Negeri Bogor Klas IA
Template Surat Permohonan Akta Kematian
Identitas Pemohon
Nama
NIK
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Umur
Agama
--Pilih--
Islam
Kristen
Katolik
Hindu
Buddha
Konghucu
Jenis Kelamin
--Pilih--
Laki-laki
Perempuan
Kewarganegaraan
--Pilih--
WNI
WNA
Alamat KTP
Pekerjaan
Pendidikan Terakhir
--Pilih--
SD
SMP
SMA/SMK
D1
D3
S1
S2
S3
Nomor HP
Email
Hubungan Pemohon dengan Almarhum/Almarhumah
--Pilih--
Suami/Istri
Anak Kandung
Identitas Almarhum/Almarhumah
Nama Lengkap
NIK
Alamat Terakhir
Jenis Kelamin
--Pilih--
Laki-laki
Perempuan
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Tanggal Meninggal
Tempat Meninggal
Sebab Kematian
Tempat Pemakaman
Jika hubungan dengan Almarhum adalah Anak
Nama Ayah
Nama Ibu
Tanggal Menikah
Nomor Akta Nikah Orang Tua
Nomor Akta Kelahiran Pemohon
Jumlah Anak
Jika hubungan dengan Almarhum adalah Pasangan
Nomor Akta Pernikahan
Alasan Penerbitan Akta Kematian
Tanggal Surat
Unduh Surat
Kembali ke Menu